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Questionnaire Santé & Bien-être

Ce questionnaire nous permet d'adapter au mieux vos soins à vos besoins spécifiques. Veuillez noter que ces informations restent strictement confidentielles et que ce questionnaire ne remplace en aucun cas un avis médical professionnel.

Questionnaire

Date de naissance
Jour
Mois
Année

État de santé général

État de santé général
Très bon
Bon
Moyen
Fragile
Depuis combien de temps souffrez-vous de ce problème ?
Avez vous déjà consulter pour ce problème ?
Tension arterielle
Digestion / transite intestinale
Êtes-vous à l'aise avec le toucher thérapeutique ?
Quelle intensité de pression préférez-vous ?

Sommeil

Qualité du sommeil
Très bonne
Bonne
Moyenne
Mauvaise
Difficultés de sommeil
La fatigue se manifeste surtout :

Stress -Anxiété

État émotionnel global
Traversez-vous des épisodes de tristesse ou de mélancolie ?

Spécifique Femmes

Êtes-vous enceinte ou allaitante ?
Êtes-vous ménopausée ?
Vos cycles menstruels sont-ils réguliers ?
Avez-vous des douleurs pendant vos cycles ?
Durée et abondance des règles :

Objectifs

Objectifs de la séance

Attente

Seriez-vous intéressé(e) par des techniques d'auto-acupression ?

Confirmation des informations fournies

Date
Jour
Mois
Année

Protection de vos données (RGPD)

Les informations recueillies sont utilisées uniquement pour préparer et adapter vos soins de manière personnalisée. Elles sont traitées de manière strictement confidentielle et ne sont jamais transmises à des tiers. Vos données sont conservées de manière sécurisée pendant une durée de 3 ans avant d'être supprimées. Conformément à la réglementation, vous disposez d'un droit d'accès, de modification ou de suppression de vos données en contactant AcuZen par email.

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